6. Format-format pendokumentasian yang terkait dengan perawatan pada rawat jalan
a. Format Kartu Pasien
 |  | ||||||
| |||||||
| |||||||
b. format kartu obat
| Nama Instansi |
| Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Diagnosa : |
c. Format rekam medis
(hal 1 )................
| | | | | | |
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH SUMEDANG
Jalan Palasari Nomor 80 Telp.0261201021 Sumedang 45312REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
NAMA LENGKAP : .....................................................
UMUR : .....................................................
ALAMAT : .....................................................
|
TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG
HARAP SEGERA KEMBALIKAN KE REKAM MEDIS
SETELAH PASIEN SELESAI BEROBAT
(Hal 2)...................
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA REKAM MEDIS RAWAT JALAN
DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
Jalan Palasari No.80 Sumedang
Telp. (0261)201021No.Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
| Tanggal | Riwayat penyakit/diagnosa | Therapi | Dokter Pemeriksa |
| | | | |
(Hal 3).....................
| | | | | | |
No.RM
| | Tanggal Masuk | Bagian |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
d. format poliklinik
| Nama (pakai huruf cetak) | Tgl.dan jam masuk | No.Rekam Medis | ||||||
| ALAMAT TELEPON | ||||||||
| Umur Tgl Lahir | sex | Status perkawinan K/BK/J/D)* | Agama | Pekerjaaan | ||||
| Yang dapat dihubungi | Alamat/telepon | |||||||
   Dibawa keRS oleh keluarga Bentuk pelayanan X-Ray Lab    Sendiri Polisi Lainnya............ Fisioterapi Terapi fisik lain | ||||||||
| RIWAYAT PENYAKIT | PEMBERITAHUAN KEPADA   Keluarga Polisi | |||||||
| | ||||||||
| | ||||||||
| | ||||||||
| | ||||||||
| | Oleh | |||||||
| | Tgl. dan jam | |||||||
| Nama dan tanda tangan perawat : | ||||||||
| KU : CM Somnolen Soporuscomatus Hasil Pemeriksaan : Kepala : ......................................... Abdomen : .................................. Thorax : ......................................... Ekstermitas : .................................. Diagnosis : Pengobatan : Dikonsultasikan kepada Dokter : .........................................Tgl./jam : Instruksi kepada penderita | ||||||||
| Tgl.jam | Tanda tangan dan nama terang dokter | |||||||
)* Coret yang tidak perlu
K = Kawin BK = Belum kawin C = Cerai J = Janda D = Duda
e. Format Data Penunjang
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH
Jalan Palasari No. 80 Telp. (0261)201021 Fax: 204970 SumedangPERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Nomor Photo : ........................
Nama pasien : ........................ L/P Medrek : ....................
Umur : ........................ Ruang : ....................
Alamat : ........................ Tanggal : ....................
Status Pasien : Umum/ASKES
| Photo yang diminta : |
Keterangan klinis : ..............................................................................
..............................................................................
Diagnosa klinis : ..............................................................................
..............................................................................
Diisi oleh unit Radiologi
Biaya :
Ukuran Film :
Jadi-Gagal
30/40 Lbr
24/30 Lbr
18/24 Lbr
Dokter yang memeiksa
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH
Jalan Palasari No. 80 Telp. (0261)201021 Fax: 204970 SumedangPERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Nomor Photo : ........................
Nama pasien : ........................ L/P Medrek : ....................
Umur : ........................ Ruang : ....................
Alamat : ........................ Tanggal : ....................
Hasil PemeriksaanTeman Sejawat Yth.
Salam sejawat Ahli Radiologi
 |
NIP.
f. Resep obat
a. Contoh 1
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH
Jalan Palasari No. 80 Telp. (0261)201021 Fax: 204970 SumedangDokter : .....................................................................................
Nomor : .....................................................................................
HARAP DITULIS DENGAN NAMA GENERIK
HANYA BERLAKU DI RSU SUMEDANGR/ Sumedang..............................
Pro :
Umur :
| Pemerimaan resep | Pemberi harga | peracikan | penyerahan |
b. Contoh 2
Resep : Nama Rumah Sakit : RSU Unit Swadana
Kabupaten Sumedang
Poli / Ruang : ...................... Tanggal ....................
| Prop/ Kab. ............................................ (kode) No. Surat rujukan :
Jaminan perawatan Tanggal rujukan : .................................................... Nomor Medrek : ................................................... No KP :
RNG /RJL *) P/I/S/A *) Tanda tangan pengendali  ( ................................... ) |
|
Harga Resep : R/1 Rp .........................................................
2 Rp .........................................................
3 Rp .........................................................
4 Rp .........................................................Rp .........................................................
Diagnosi :
Pro :
Umur :Nama Apotek “RSU Unit Swadana Daerah Kabupaten Sumedang Kode : ………
Nomor resep : ..........................................................................
Tanda Tangan pelayanan Obat Tanda tangan penerima obat
( ............................................. ) ( .............................. )
BAB III
KASUS
A. Kasus Rawat Jalan
Klien Ny. J berusia 50 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam RSU Sumedang, bahwa 6 hari yang lalu klien mengeluh mual, muntah, dan tidak nafsu makan, suhu badan 38 derajat celcius.nyeri di bagian perut kanan atas seperti di tusuk-tusuk.nyeri menyebar ke daerah ulu hati. Dirasakan secara continue dan bertambah ketika beraktivitas, dan merasakan berkurang ketika klien istirahat tidur. Sehingga dengan penyakitnya tersebut, pemenuhan kebutuhan nutrisi klien berkurang. Sehingga keadaan pasien tampak lemas.
Data lain didapatkan pada pemeriksaan :
a. Hb 10,2
b. Leukosit 10800
c. LED 99/118
d. Trombosit 451000
e. Hematokrit 29%
f. Ureum 20 mg/dl
g. Kreatinin 0,75 mg/dl
h. Bilirubin Negatif
i. Klien tampak gelisah
j. Wajah klien meringis
k. Nadi 90x/menit
l. Respirasi 20 x / menit
| Nama Instansi |
| Nama : Ny.J Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : RT 05 RW 05 jangar Sumedang Diagnosa Medis : Hepatitis B |
(hal 1)
| 4 | 4 | 5 | 5 | 6 | 6 |
NO. RM
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH SUMEDANG
Jalan Palasari Nomor 80 Telp.0261201021 Sumedang 45312REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
NAMA LENGKAP : Ny. J
UMUR : 50 Tahun
ALAMAT : RT 05 RW 05 Jangar Sumedang
|
TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG
HARAP SEGERA KEMBALIKAN KE REKAM MEDIS
SETELAH PASIEN SELESAI BEROBAT
(hal 2)
| RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH KABUPATEN SUMEDANG Jalan Palasari No.80 Sumedang REKAM MEDIS RAWAT JALAN Telp. (0261)201021 |
No.Rekam Medis : 445566
Nama : Ny. J
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : RT 05 RW 05 Jangar Sumedang
| Tanggal | Riwayat penyakit/diagnosa | Therapi | Dokter Pemeriksa |
| 15 November 2010 | Hepatitis B | a.Hepesit b.Urdehek c.Cerini | Dr. andri |
(hal 3)
| 4 | 4 | 5 | 5 | 6 | 6 |
NO. RM
| | Tanggal Masuk | Bagian |
| | 15 November 2010 | Poliklinik penyakit dalam |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| Nama (pakai huruf cetak) Ny. J | Tgl.dan jam masuk 15 – 11 - 2010 08.00 | No.Rekam Medis 445566 | ||||||||||||
| ALAMAT TELEPON RT 05 RW 05 Jangar Sumedang | ||||||||||||||
| Umur Tgl Lahir 50 tahun 17–09-1960 | Sex P | Status perkawinan  K/BK/ J /D )* | Agama Islam | Pekerjaaan Ibu rumah tangga | ||||||||||
| Yang dapat dihubungi Tn. K | Alamat/telepon RT 05 RW 05 Jangar Sumedang | |||||||||||||
 X-Ray Lab
Sendiri Polisi Lainnya............ Fisioterapi Terapi fisik lain | ||||||||||||||
| RIWAYAT PENYAKIT  6 hari yang lalu klien mengeluh mual, muntah, dan tidak nafsu makan, suhu badan 38 derajat celcius.nyeri di bagian perut kanan atas seperti di tusuk-tusuk.nyeri menyebarke daerah ulu hati. Dirasakan secara continue dan bertambah ketika beraktivitas, dan merasakan berkurang ketika klien istirahat tidur. Sehingga dengan penyakitnya tersebut, pemenuhan kebutuhan nutrisi klien berkurang. Sehingga keadaan pasien tampak lemas. | PEMBERITAHUAN KEPADA 
| |||||||||||||
| | Oleh ijonk (petugas) | |||||||||||||
| | Tgl. dan jam 15-11-10 08.00 | |||||||||||||
| Nama dan tanda tangan perawat | ||||||||||||||
 KU : CM Coma T ………… R ……… Somnolen GCS T ………… R ……… SoporuscomatusHasil Pemeriksaan : Kepala : tidak ada kelainan Abdomen : Nyeri tekan Thorax : tidak ada kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan Diagnosis : Hepatitis B Pengobatan : therapi Dikonsultasikan kepada Dokter : Dr Andri Tgl./jam : 15-11-2010 / 08.00 Instruksi kepada penderita : lakukan kunjungan kembali pada tanggal 22-11-2010 | ||||||||||||||
| Tgl. Jam Tanda tangan dan nama terang Dokter 15-11-2010 09.00 ( dr. Andri ) | ||||||||||||||
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEPATITIS B
| NO | Riwayat Kesehatan | Diagnosa keperawatan | Intervensi | Implementasi | Evaluasi |
| 1 | DO : - Klien tampak mual - Badanya tampak lemah DS : - Klien mengeluh mual - Klien mengeluh badanya terasa lemah | Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d adanya asupan nutrisi yang tidak adekuat | 1.observsi TTV 2.sajikan makanan yang hangat dan menarik 3.berikan porsi makan sedikit tapi sering | 1.mengobservasi TTV 2.menyajikan makanan yang hangat dan menarik 3.Memberikan porsi makan sedikit tapi sering | S :- klien mengatakan tidak mual -klien mengatakan badanya tidak lemah O : - klien tampak tidak mual -bdanya tidak lemah A : masalah teratasi P : - |
| 2 | DO : - Klien tampak lemas - Klien tampak tidak bisa beraktivitas DS : - Klien mengeluh badan terasa lemas | Gangguan pola aktivitas sehari-hari b.d kelemahan dan keletihan | 1.bantu klien dalam beraktivitas 2.dekatkan alat-alat byang diperlukan klien dalam beraktivitas 3.beri motivasi klien untuk cepat sembuh | 1.Membantu klien dalam beraktivitas 2.Mendekatkan alat-alat byang diperlukan klien dalam beraktivitas 3.Memberi motivasi klien untuk cepat sembuh | S : klien mengatakan masih sedikit menegluh lemas O : - klien tampak masih lemas -klien tampak tidak bias beraktivitas A :masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi |
| 3 | DO : - Klien tampak cemas DS : - Klien sering menanyakan tentang penyakitnya | Gangguan rasa aman cemas b.d kurangnya pengetahuan | 1.berikan penjelasan tentang penyakitnya 2.berikan support mental 3.anjurkan klien untuk selalu berdoa | 1.Memberikan penjelasan tentang penyakitnya 2.Memberikan support mental 3.Menganjurkan klien untuk selalu berdoa | S : klien mengerti tentang penyakitnya O : klien tidak tampak cemas A : masalah teratasi P :- |
B. Pembahasan
Berdasarkan kasus diatas kami tidak mendokumentasikan semua data yang diperoleh kedalam semua format-format yang telah kami dapatkan, dikarenakan disesuaikan dengan kasus yang ada, dan ada sebagian format yang semestinya diisi oleh petugas kesehatan lain seperti pada resep obat.
