Minggu, 14 November 2010

contoh format rawat jalan

6. Format-format pendokumentasian yang terkait dengan perawatan pada rawat jalan
a. Format Kartu Pasien
Bagian depan
 
Bagian belakang
 
 


















b. format kartu obat
Nama Instansi
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :






c. Format rekam medis
(hal 1 )................







PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH SUMEDANG
Jalan Palasari Nomor 80 Telp.0261201021 Sumedang 45312

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
NAMA LENGKAP   : .....................................................
UMUR                        : .....................................................
ALAMAT                   : .....................................................











RAHASIA
 
 



TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG
HARAP SEGERA KEMBALIKAN KE REKAM MEDIS
SETELAH PASIEN SELESAI BEROBAT




(Hal 2)...................

RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA                        REKAM MEDIS RAWAT JALAN
DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
Jalan Palasari No.80 Sumedang
Telp. (0261)201021
No.Rekam Medis :
Nama               :
Umur               :
Agama             :
Pekerjaan         :
Alamat                        :

Tanggal
Riwayat penyakit/diagnosa
Therapi
Dokter Pemeriksa







(Hal 3).....................







No.RM


Tanggal Masuk
Bagian





























d. format poliklinik
Nama (pakai huruf cetak)
Tgl.dan jam masuk
No.Rekam Medis
ALAMAT TELEPON
Umur         Tgl Lahir
sex
Status perkawinan
K/BK/J/D)*
Agama
Pekerjaaan
Yang dapat dihubungi
Alamat/telepon
Dibawa keRS oleh keluarga                                                       Bentuk pelayanan
                                                                             X-Ray                       Lab
Sendiri           Polisi               Lainnya............     Fisioterapi                 Terapi fisik lain
RIWAYAT PENYAKIT
PEMBERITAHUAN KEPADA
Keluarga                    Polisi





Oleh

Tgl. dan jam
Nama dan tanda tangan perawat :

KU : CM
         Somnolen
         Soporuscomatus
Hasil Pemeriksaan :
               Kepala : .........................................       Abdomen    : ..................................
               Thorax : .........................................       Ekstermitas : ..................................
Diagnosis            :
Pengobatan         :
Dikonsultasikan kepada Dokter : .........................................Tgl./jam :
Instruksi kepada penderita

Tgl.jam
Tanda tangan dan nama terang dokter

   )* Coret yang tidak perlu
        K = Kawin  BK = Belum kawin C = Cerai         J = Janda         D = Duda

e. Format Data Penunjang
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH
Jalan Palasari No. 80 Telp. (0261)201021 Fax: 204970 Sumedang

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nomor Photo      : ........................
Nama pasien        : ........................                  L/P                  Medrek            : ....................
Umur                   : ........................                                          Ruang              : ....................
Alamat                : ........................                                          Tanggal           : ....................
Status Pasien       : Umum/ASKES

Photo yang diminta    :

Keterangan klinis        : ..............................................................................
                                      ..............................................................................
Diagnosa klinis            : ..............................................................................
                                      ..............................................................................

Diisi oleh unit Radiologi
Biaya                      :
Ukuran Film           :
                 Jadi-Gagal
30/40                             Lbr
24/30                             Lbr
18/24                             Lbr

Dokter yang memeiksa

                                                                                                                                          


PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH
Jalan Palasari No. 80 Telp. (0261)201021 Fax: 204970 Sumedang

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nomor Photo      : ........................
Nama pasien        : ........................                  L/P                  Medrek            : ....................
Umur                   : ........................                                          Ruang             : ....................
Alamat                 : ........................                                         Tanggal           : ....................
Hasil Pemeriksaan

Teman Sejawat Yth.








Salam sejawat Ahli Radiologi
 

                                                                                                   NIP.


f. Resep obat
                     a. Contoh 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH
Jalan Palasari No. 80 Telp. (0261)201021 Fax: 204970 Sumedang

Dokter                  : .....................................................................................
Nomor                  : .....................................................................................
HARAP DITULIS DENGAN NAMA GENERIK
HANYA BERLAKU DI RSU SUMEDANG

R/                                                                                            Sumedang..............................











Pro       :
Umur   :
Pemerimaan resep
Pemberi harga
peracikan
penyerahan






b. Contoh 2

Resep                          :                                   Nama Rumah Sakit     :  RSU Unit Swadana
                                                                                                               Kabupaten Sumedang
                                                                                                                    
                                                                         Poli / Ruang                    : ......................                              
                                                                                                                 Tanggal ....................
Prop/ Kab.  ............................................  (kode)
No. Surat rujukan  :








Jaminan perawatan
Tanggal rujukan             : ....................................................
Nomor Medrek               : ...................................................

No KP             :










RNG /RJL *)                             P/I/S/A    *)
                                                          Tanda tangan pengendali

                                                           ( ................................... )



Nama Dokter


............................
 
 







Harga Resep :                                             R/
1 Rp .........................................................
2 Rp .........................................................
3 Rp .........................................................
4 Rp .........................................................
Rp    .........................................................         
                      

                                           Diagnosi          :
                                           Pro                   :
                                           Umur               :

Nama Apotek “RSU Unit Swadana Daerah Kabupaten Sumedang              Kode : ………
Nomor resep    : ..........................................................................
Tanda Tangan pelayanan Obat                                               Tanda tangan penerima obat

( ............................................. )                                                        ( .............................. )

BAB III
KASUS
A.      Kasus Rawat Jalan
Klien Ny. J berusia 50 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam RSU Sumedang, bahwa 6 hari yang lalu klien mengeluh mual, muntah, dan tidak nafsu makan, suhu badan 38 derajat celcius.nyeri di bagian perut kanan atas seperti di tusuk-tusuk.nyeri menyebar ke daerah ulu hati. Dirasakan secara continue dan bertambah ketika beraktivitas, dan merasakan berkurang ketika klien istirahat tidur. Sehingga dengan penyakitnya tersebut, pemenuhan kebutuhan nutrisi klien berkurang. Sehingga keadaan pasien tampak lemas.
Data lain didapatkan pada pemeriksaan :
a.     Hb                   10,2
b.    Leukosit          10800                         
c.     LED                99/118                        
d.    Trombosit        451000
e.     Hematokrit      29%
f.     Ureum             20 mg/dl
g.    Kreatinin         0,75 mg/dl
h.    Bilirubin          Negatif
i.      Klien tampak gelisah
j.      Wajah klien meringis
k.    Nadi 90x/menit
l.      Respirasi 20 x / menit
Nama Instansi
Nama                     : Ny.J
Umur                      : 50 tahun
Jenis Kelamin        : Perempuan
Alamat                   : RT 05 RW 05 jangar Sumedang
Diagnosa Medis   : Hepatitis B

            (hal 1)                               
4
4
5
5
6
6
                                         NO. RM                                           

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA DAERAH SUMEDANG
Jalan Palasari Nomor 80 Telp.0261201021 Sumedang 45312

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

NAMA LENGKAP   : Ny. J
UMUR                        : 50 Tahun
ALAMAT                   : RT 05 RW 05 Jangar Sumedang













RAHASIA
 
 



TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG
HARAP SEGERA KEMBALIKAN KE REKAM MEDIS
SETELAH PASIEN SELESAI BEROBAT



            (hal 2)

RUMAH SAKIT UMUM UNIT SWADANA                                
DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
Jalan Palasari No.80 Sumedang                                           REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Telp. (0261)201021

No.Rekam Medis : 445566
Nama               : Ny. J
Umur               : 50 Tahun
Agama             : Islam
Pekerjaan         : Ibu rumah tangga
Alamat                        : RT 05 RW 05 Jangar Sumedang

Tanggal
Riwayat penyakit/diagnosa
Therapi
Dokter Pemeriksa
15 November 2010
Hepatitis B
a.Hepesit
b.Urdehek
c.Cerini
Dr. andri



            (hal 3)

4
4
5
5
6
6
 NO. RM


Tanggal Masuk
Bagian

15 November 2010
Poliklinik penyakit dalam



























Nama (pakai huruf cetak)
Ny. J
Tgl.dan jam masuk
15 – 11 - 2010    08.00
No.Rekam Medis
445566

ALAMAT TELEPON
RT 05 RW 05 Jangar Sumedang

Umur          Tgl Lahir
50 tahun    17–09-1960
Sex
P
Status perkawinan
K/BK/  J    /D )*
Agama
Islam
Pekerjaaan
Ibu rumah tangga
Yang dapat dihubungi
Tn. K
Alamat/telepon
RT 05 RW 05 Jangar Sumedang
 
 
Dibawa keRS oleh keluarga                                Bentuk pelayanan
                                                                                     X-Ray                                    Lab
 
Sendiri           Polisi               Lainnya............           Fisioterapi                Terapi fisik lain
RIWAYAT PENYAKIT
 

6 hari yang lalu klien mengeluh mual, muntah, dan tidak nafsu makan, suhu badan 38 derajat celcius.nyeri di bagian perut kanan atas seperti di tusuk-tusuk.nyeri menyebarke daerah ulu hati. Dirasakan secara continue dan bertambah ketika beraktivitas, dan merasakan berkurang ketika klien istirahat tidur. Sehingga dengan penyakitnya tersebut, pemenuhan kebutuhan nutrisi klien berkurang. Sehingga keadaan pasien tampak lemas.
PEMBERITAHUAN KEPADA
 
Keluarga                    Polisi






Oleh ijonk (petugas)

Tgl. dan jam 15-11-10  08.00
Nama dan tanda tangan perawat
 
                                                                         
KU : CM                                                         Coma                 T ………… R ………
         Somnolen                                               GCS                  T ………… R ………
         Soporuscomatus
Hasil Pemeriksaan :
               Kepala :      tidak ada kelainan                  Abdomen    : Nyeri tekan
               Thorax :      tidak ada kelainan                 Ekstremitas  : tidak ada kelainan
Diagnosis            :      Hepatitis B
Pengobatan         :      therapi
Dikonsultasikan kepada Dokter : Dr Andri                 Tgl./jam :  15-11-2010                   / 08.00
Instruksi kepada penderita         : lakukan kunjungan kembali pada tanggal   22-11-2010

Tgl. Jam                                                                      Tanda tangan dan nama terang Dokter
15-11-2010                            09.00                                        ( dr. Andri )


ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEPATITIS B
NO
Riwayat  Kesehatan
Diagnosa keperawatan
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
1
DO :
-          Klien tampak mual
-          Badanya tampak lemah
DS :
-          Klien mengeluh mual
-          Klien mengeluh badanya terasa lemah
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d adanya asupan nutrisi yang tidak adekuat
1.observsi TTV
2.sajikan makanan yang hangat dan menarik
3.berikan porsi makan sedikit tapi sering
1.mengobservasi TTV
2.menyajikan makanan yang hangat dan menarik

3.Memberikan porsi makan sedikit tapi sering
S :- klien mengatakan tidak mual
-klien mengatakan badanya tidak lemah
O : - klien tampak tidak mual
-bdanya tidak lemah
A : masalah teratasi
P : -

2
DO :
-          Klien tampak lemas
-          Klien tampak tidak bisa beraktivitas
DS :
-          Klien mengeluh badan terasa lemas
Gangguan pola aktivitas sehari-hari b.d kelemahan dan keletihan
1.bantu klien dalam beraktivitas
2.dekatkan alat-alat byang diperlukan klien dalam beraktivitas
3.beri motivasi klien untuk cepat sembuh
1.Membantu klien dalam beraktivitas
2.Mendekatkan alat-alat byang diperlukan klien dalam beraktivitas

3.Memberi motivasi klien untuk cepat sembuh
S : klien mengatakan masih sedikit menegluh lemas
O : - klien tampak masih lemas
-klien tampak tidak bias beraktivitas
A :masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3
DO :
-          Klien tampak cemas
DS :
-          Klien sering menanyakan tentang penyakitnya
Gangguan rasa aman cemas b.d kurangnya pengetahuan
1.berikan penjelasan tentang penyakitnya
2.berikan support mental
3.anjurkan klien untuk selalu berdoa
1.Memberikan penjelasan tentang penyakitnya
2.Memberikan support mental

3.Menganjurkan klien untuk selalu berdoa
S : klien mengerti tentang penyakitnya
O : klien tidak tampak cemas
A : masalah teratasi
P :-
B.       Pembahasan
                 Berdasarkan kasus diatas kami tidak mendokumentasikan semua data yang diperoleh kedalam semua format-format yang telah kami dapatkan, dikarenakan disesuaikan dengan kasus yang ada, dan ada sebagian format yang semestinya diisi oleh petugas kesehatan lain seperti pada resep obat.




Tidak ada komentar:

Poskan Komentar